Reabilitação funcional em unidades de terapia intensiva para pacientes pós-craniotomia: protocolo de estudo / Functional rehabilitation in intensive care units for post craniotomy patients: study protocol

INTRODUÇÃO: A craniotomia torna mais fácil a compreensão e abordagem do cérebro, mas acompanha as doenças. As unidades de terapia intensiva são equipadas com fisioterapeutas profissionais treinados para lidar com esses efeitos deletérios após este programa cirúrgico, mas falta um protocolo progressivo, definido e apoiado por evidências para esses pacientes. OBJETIVO: Avaliar a viabilidade do protocolo de neuro-reabilitação elaborado para pacientes pós-craniotomia durante sua internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para melhorar seus resultados funcionais e reduzir seu tempo de internação (LOS). MATERIAIS E MÉTODOS: Será um ensaio de quase viabilidade pós-teste de pré-teste de grupo único. Quinze pacientes submetidos à craniotomia serão recrutados para o estudo e serão processados com protocolo de Neuro-reabilitação por 60 minutos do primeiro dia da cirurgia até o 15º dia da cirurgia. O resultado primário será a Escala de Habilidades Funcionais Precoces (EFA) para medição de resultados funcionais como nível de consciência, habilidades sensório-motoras, habilidades cognitivo-perceptuais e habilidades oromotoras de pacientes que serão avaliadas no primeiro dia após a craniotomia. Os resultados secundários incluirão Escala de Coma de Glasgow (GCS), Escala de Recuperação de Coma - Revisada (CRS-R), Técnica de Reabilitação de Avaliação de Modalidade Sensorial (SMART), Escala de Ashworth modificada modificada (mMAS), Pontuação de Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) e Conselho de Pesquisa Médica Escala (MRC). As avaliações serão feitas no primeiro e no décimo quinto dia pós-operatório. PERSPECTIVAS: Espera-se que este protocolo melhore os resultados funcionais e reduza a incidência de ocorrência de comorbidades em pacientes após craniotomia em UTI.

INTRODUCTION: Craniotomy makes insight and approach towards the brain easier but accompanies ailments. Intensive care units are equipped with trained professional physical therapists working over these deleterious after-effects of this surgical program, but a progressive, defined, and evidence-supported protocol for such patients is lacking. OBJECTIVE: To assess the feasibility of a Neurorehabilitation protocol devised for post-craniotomy patients within their stay in the Intensive Care Unit (ICU) to improve their functional outcomes and reduce their length of stay (LOS). MATERIALS AND METHODS: It will be a single group pre-test post-test quasi feasibility trial. Fifteen patients undergoing craniotomy will be recruited for the trial and will be rendered with Neuro-rehabilitation protocol for 60 minutes from the first day of surgery up to 15 days of surgery. The primary outcome will be the Early Functional Abilities (EFA) Scale to measure functional outcomes like conscious level, sensorimotor abilities, cognitive-perceptual abilities, and oro-motor abilities of patients, which will be assessed first-day post craniotomy. Secondary outcomes will include Glasgow Coma Scale (GCS), Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), Sensory Modality Assessment Rehabilitation Technique (SMART), Modified Ashworth Scale (mMAS), Montreal Cognitive Assessment Score (MoCA), and Medical Research Council Scale (MRC). Assessments will be taken on the first and fifteenth days post-surgery. PERSPECTIVES: It is expected that this protocol might improve functional outcomes and may reduce the occurrence of comorbidities in patients after Craniotomy in ICUs.

Chronic postoperative orofacial pain. Case reports / Dor orofacial pós-operatória crônica. Relato de casos

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: The presence of neoplasms, chronic and oral diseases may require surgical treatment for its resolution, although it may consequently cause chronic pain. Chronic postoperative orofacial pain remains even after tissue healing and its causes are not defined. Although neuropathic etiology is the most reported, it represents 30% of cases; the other 70% are still unclear and the main risk factors involved in the development of this chronic pain condition remains on discussion. The aim of the study was to report three clinical cases of different postoperative orofacial pain etiologies. CASE REPORTS: Case 1: Female patient, 39-year-old, history of osteoblastoma exeresis in the mandibular body, presenting continuous postoperative shock pain, with intra and extraoral allodynia in the area. Diagnosis: post-traumatic trigeminal neuropathic pain. Case 2: Female patient, 30-year-old, diagnosed with refractory epilepsy and neurocysticercosis, complained of orofacial pain and bitemporal headache worse after craniotomy that treated the reported diseases. Diagnosis: post-craniotomy headache and orofacial pain. Case 3: Female patient, 49-year-old, with hereditary hemorrhagic telangiectasia, complained of pulsing in the alveolar ridge after extraction of three teeth, performed at different times. Diagnosis: Perception of orofacial pain secondary to systemic vascular disease. CONCLUSION: Different surgical procedures, intra and extraoral, led to the development of orofacial postoperative pain in the reported cases, whose etiology is not only neuropathic. Prospective multidisciplinary studies are necessary in order to clarify the causes of orofacial postoperative pain.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A presença de neoplasias, doenças crônicas e doenças bucais pode exigir tratamento cirúrgico para sua resolução, embora possa ocasionar dor crônica. A dor orofacial pós-operatória crônica permanece mesmo após a cicatrização tecidual e suas causas não estão claramente descritas. A etiologia neuropática, embora seja a mais relatada, representa 30% dos casos; os outros 70% não estão elucidados e ainda são discutidos quais os principais fatores de risco envolvidos no desenvolvimento desta condição de dor crônica. O objetivo deste estudo foi relatar três casos clínicos de indivíduos com diferentes etiologias de dor orofacial pós-operatória crônica. RELATO DOS CASOS: Caso 1: Paciente do sexo feminino, 39 anos, com histórico de exérese de osteoblastoma em corpo mandibular, apresentou dor pós-operatória em choque, contínua, com alodínia intra e extraoral na área abordada. Diagnóstico: dor neuropática trigeminal pós-traumática. Caso 2: Paciente do sexo feminino, 30 anos, com diagnóstico de epilepsia refratária e neurocisticercose, queixou-se de dor orofacial e cefaleia bitemporal com piora após craniotomia para tratamento das doenças relatadas. Diagnóstico: cefaleia e dor orofacial pós-craniotomia. Caso 3: Paciente do sexo feminino, 49 anos, com telangiectasia hemorrágica hereditária, queixou-se de pulsar em rebordo alveolar após exodontia de três dentes, realizada em momentos distintos. Diagnóstico: percepção de dor orofacial secundária à doença vascular sistêmica. CONCLUSÃO: Diferentes procedimentos cirúrgicos, intra e extraorais, levaram ao desenvolvimento da dor orofacial pós-operatória crônica nos casos relatados, de etiologia não apenas neuropática. Estudos prospectivos multidisciplinares serão necessários para esclarecer as causas desse quadro doloroso.

Awake craniotomy in brain tumors - Technique systematization and the state of the art / Craniotomia em paciente acordado nos tumores cerebrais - Sistematização da técnica anestésica e o estado da arte

ABSTRACT The anesthesia for awake craniotomy (AC) is a consecrated anesthetic technique that has been perfected over the years. Initially used to map epileptic foci, it later became the standard technique for the removal of glial neoplasms in eloquent brain areas. We present an AC anesthesia technique consisting of three primordial times, called awake-asleep-awake, and their respective particularities, as well as delve into the anesthetic medications used. Its use in patients with low and high-grade gliomas was favorable for the resection of tumors within the functional boundaries of patients, with shorter hospital stay and lower direct costs. The present study aims to systematize the technique based on the experience of the largest philanthropic hospital in Latin America and discusses the most relevant aspects that have consolidated this technique as the most appropriate in the surgery of gliomas in eloquent areas.

RESUMO A anestesia para craniotomia em paciente acordado (CPA ou awake craniotomy) é técnica anestésica consagrada e aperfeiçoada ao longo dos últimos anos. Utilizada inicialmente para mapeamento de focos epilépticos, consolidou-se posteriormente como técnica padrão para a remoção de neoplasias de origem glial em áreas eloquentes cerebrais. A técnica de anestesia CPA apresentada constitui-se em três tempos primordiais denominados acordado-dormindo-acordado (asleep-awake-asleep) e respectivas particularidades, assim como o manejo quanto às medicações anestésicas utilizadas de forma pormenorizada. A utilização em gliomas de baixo e de alto grau se demonstrou favorável para a ressecção de tumores dentro dos limites funcionais dos pacientes, com menor tempo de internação hospitalar e de custos diretos. O presente estudo visa realizar a sistematização da técnica baseada na experiência do maior Hospital Filantrópico da América Latina e discute os aspectos mais relevantes que consolidaram essa técnica como a mais adequada na cirurgia dos gliomas em áreas eloquentes.

Resección microquirúrgica de schwannoma vestibular grado IVa con preservación de la función facial / Microsurgical resection of vestibular schwannoma grade IVa with preservation of facial function

Introducción: La cirugía de los schwannoma vestibulares constituye un desafío para los neurocirujanos. Debido a que se trata de un tumor benigno la resección completa de la lesión implica la curación del paciente. Sin embargo, este objetivo no siempre es fácil de lograr preservando la función de los nervios facial y acústico, especialmente en tumores de gran tamaño. Objetivos: Presentar detalles técnicos de la cirugía de resección de un schwannoma vestibular de gran tamaño (IVa) en el que se pudo preservar la función facial. Materiales y métodos: Se presenta el caso de una paciente femenina de 36 años que consultó por hipoacusia izquierda. En la RM preoperatoria se evidenciaba una lesión ocupante de espacio del ángulo pontocerebeloso izquierdo compatible con schwannoma vestibular con compresión del tronco encefálico y sin efecto de masa sobre el IV ventrículo (grado IVa). Mediante un abordaje suboccipital retromastoideo en posición de decúbito lateral se realizó la resección de la lesión en forma completa asistida por monitoreo del nervio facial. En todo momento se pudo preservar el plano aracnoideo que separaba el tumor de los nervios adyacentes. Resultados: Se logró una resección macroscópicamente completa con preservación de la función del nervio facial. La paciente permaneció internada por 96 hs en el postoperatorio sin complicaciones derivadas del procedimiento. Conclusión: La preservación del plano aracnoideo es un detalle técnico de mucha importancia para disminuir las posibilidades de lesión de los nervios facial y auditivo en la cirugía de resección de los schwannoma vestibulares.

Introduction: The surgery of vestibular schwannomas is a challenge for neurosurgeons.Because it is a benign tumor, complete resection of the lesion involves healing the patient. However, this objective is not always easy to achieve, preserving the function of both the facial and acoustic nerves, especially when dealing with large tumors. Objective: The objective of the video is to present some technical details of a large vestibular schwannoma (IVa) surgery in which the facial function could be preserved. Materials and methods: We present the case of a 36-year-old female patient who consulted for left hearing loss. The preoperative MRI showed a space- occupying lesion of the left pontocerebellar angle, which was compatible with vestibular schwannoma, with compression of the brainstem but with no mass effect on the IV ventricle (grade IVa). By means of a retromastoid suboccipital approach in the lateral prone position, the lesion was completely resected assisted by neurophysiological monitoring of the facial nerve. At all times, the arachnoid plane separating the tumor from the adjacent nerves was preserved. Results: A macroscopically complete resection was achieved preserving the facial nerve function. The patient stayed hospitalized for 96 hours during the postoperative period without any complication from the procedure. Conclusion: Preserving the arachnoid plane is a very important technical detail to reduce the possibilities of injury of the facial and auditory nerves in the vestibular schwannoma resection surgery.

Experiencia emocional percibida por pacientes sometidos a craneotomía con despertar intraoperatorio / Emotional experience perceived by patients undergoing craniotomy with intraoperative awakening / Experiência emocional percebida por pacientes submetidos à craniotomia com despertar intraoperatório

Resumen: Introducción: la craneotomía vigil para el tratamiento de tumores cerebrales en áreas elocuentes es una técnica que se realiza en forma cada vez más frecuente. Sin embargo, muy poca literatura se ha publicado en referencia a cómo percibe el paciente esta experiencia que podría parecer estresante. El objetivo de este trabajo es describir la experiencia emocional de los pacientes sometidos a despertar intraoperatorio para el tratamiento de los gliomas. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de 16 pacientes operados entre enero de 2015 y octubre de 2017, a los cuales se les efectuó una craneotomía con despertar intraoperatorio. Se identificaron 6 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Posteriormente a la cirugía se realizó, en una primera instancia, encuestas estandarizadas en donde se evaluó: datos sociodemográficos, nivel de ansiedad durante el despertar intraoperatorio, miedo a la anestesia y nivel de información de la enfermedad. En una segunda instancia, se le realizó una entrevista subjetiva por parte de un Licenciado en Psicología. Resultados: De los datos sociodemográficos obtuvimos que el 67% son hombres, y que la media de edad era de 30,66 años. En cuanto a la ansiedad observamos que el 60% de los pacientes tenían un nivel de ansiedad bajo, el 40% un nivel de ansiedad medio, y destacamos que ningún paciente tuvo un nivel de ansiedad alto. Con respecto al miedo a la anestesia y acto quirúrgico el 67% no tuvo miedo, mientras que el 37% restante afirman tenerlo, y los motivos más frecuentes para ello fueron: a morir, y a quedar con secuelas. En cuanto al nivel de información que fue proporcionada por el médico, en un 17% fue excelente, 33% muy completa, el 33% indicaron que la información fue suficiente y el 17% restante indica que la misma fue escasa. Conclusión: Destacamos que la cirugía con despertar intraoperatorio es bien tolerada. De las lecciones prácticas aprendidas enfatizamos la importancia de la entrevista preoperatoria en donde se explican con detalle el objetivo del procedimiento y cuáles son los pasos a seguir, para de esta manera maximizar la cooperación.

Abstract: Introduction: awake craniotomy for brain tumors surgery is a technique that is performed for tumors located on eloquent areas. However, a few articles has been published in reference to how the patient perceives this experience. Our objective is to describe the emotional experience of patients undergoing intraoperative awakening for the treatment of gliomas. Materials and Methods: Retrospective review of 16 patients operated between January 2015 and October 2017, who underwent awake craniotomy. Six patients who met the inclusion criteria were identified. After the surgery, standardized surveys were carried out, in the first instance, where the following were evaluated: sociodemographic data, level of anxiety during intraoperative awakening, fear of anesthesia and level of information about the disease. In a second instance, a subjective interview was conducted by a Psychologist. Results: There were 4 mans and 2 womens with average age was 30.66 years. Regarding anxiety, we observed that 60% of patients had a low anxiety level, 40% had a medium level of anxiety, and we emphasized that no patient had a high level of anxiety. Regarding the fear of anesthesia and surgery, 67% were not afraid, while the remaining 37% claim to have fear of death or sequelae. Regarding the level of information that was provided by the doctor, 17% was excellent, 33% very complete, 33% indicated that the information was sufficient and the remaining 17% indicated that it was scarce. Conclusion: We emphasize that surgery with intraoperative awakening is well tolerated. From the practical lessons learned we emphasize the importance of the preoperative interview where the objective of the procedure is explained in detail and which are the steps to follow, in order to maximize cooperation.

Resumo: Introdução: A craniotomia de vigília para o tratamento de tumores cerebrais em áreas eloqüentes é uma técnica cada vez mais realizada. No entanto, muito pouca literatura foi publicada em referência a como o paciente percebe essa experiência que pode parecer estressante. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência emocional de pacientes submetidos ao despertar intraoperatório para o tratamento de gliomas. Materiais e Métodos: Revisão retrospectiva de 16 pacientes operados entre janeiro de 2015 e outubro de 2017, submetidos à craniotomia com despertar intraoperatório. Foram identificados seis pacientes que preencheram os critérios de inclusão. Após a cirurgia, em primeira instância, foram realizados inquéritos padronizados, nos quais foram avaliados: dados sociodemográficos, nível de ansiedade durante o despertar intraoperatório, medo da anestesia e nível de informação sobre a doença. Em um segundo momento, uma entrevista subjetiva foi conduzida por um Bacharel em Psicologia. Resultados: A partir dos dados sociodemográficos, obtivemos que 67% são homens e a idade média foi de 30,66 anos. Em relação à ansiedade, observamos que 60% dos pacientes apresentavam baixo nível de ansiedade, 40% apresentavam nível médio de ansiedade e enfatizamos que nenhum paciente apresentava alto nível de ansiedade. Com relação ao medo da anestesia e da cirurgia, 67% não temeram, enquanto os 37% restantes afirmaram tê-lo, e os motivos mais frequentes foram: morrer e ficar com seqüelas. Em relação ao nível de informação que foi fornecido pelo médico, 17% foi excelente, 33% muito completo, 33% indicaram que a informação era suficiente e os 17% restantes indicaram que esta era escassa. Conclusão: Enfatizamos que a cirurgia com despertar intraoperatório é bem tolerada. A partir das lições práticas aprendidas, enfatizamos a importância da entrevista pré-operatória, onde o objetivo do procedimento é explicado em detalhes e quais são os passos a seguir, a fim de maximizar a cooperação.

Anesthetic considerations for awake craniotomy: case report / Considerações anestésicas para craniotomia em paciente acordado: relato de caso

Abstract Background and objectives: The conscious patient cooperation during neurological procedures has become necessary for the delimitation of areas to be managed by a neurosurgeon, with better results in the treatment of tumor lesions, vascular or epileptic foci, and lesser sequelae. The need for perioperative awareness (responsiveness to commands) challenges anesthesiologists to further ensure patient safety during the procedure. Several techniques have been described for this purpose. Case report: In this case, interaction with the patient during brain tumor resection enabled a broad approach of the tumor lesion, limited by deficits in speech and naming observed during surgical manipulation, avoiding major consequences. The chosen technique was deepening of general anesthesia during surgical times of most painful stimulus with intraoperative awakening of the patient. Conclusions: Patient selection, an exhaustive explanation of the procedure to him, and the selection of drugs are crucial for a successful procedure. Laryngeal mask is useful in times requiring greater depth and anesthetic ventilation control, primarily in situations where endotracheal intubation may be hindered by the position. The continuous infusion of remifentanil and adjuncts in the awake period associated adequate analgesia and full consciousness.

Resumo Justificativa e objetivos: A colaboração consciente do paciente durante procedimentos neurológicos tem se tornado necessária para delimitar áreas a serem abordadas pelo neurocirurgião, com melhores resultados no tratamento de lesões tumorais, vasculares ou focos epiléticos e minimização de sequelas. A necessidade de consciência perioperatória e responsividade a comandos desafia o anestesiologista a garantir ainda a segurança do paciente durante o procedimento. Várias técnicas têm sido descritas para esse fim. Relato de caso: No presente caso, a interação com paciente durante ressecção de tumor cerebral possibilitou abordagem ampla de lesão tumoral, limitada por déficits de fala e de identificação notados à manipulação cirúrgica, e evitou sequelas maiores. A indução de anestesia geral em tempos cirúrgicos de maior estímulo doloroso com despertar intraoperatório do paciente foi a técnica escolhida. Conclusões: A seleção do paciente, seu exaustivo esclarecimento e a seleção das drogas são de fundamental importância para o sucesso do procedimento. A máscara laríngea é instrumento útil em tempos que exigem maior profundidade anestésica e controle da ventilação, primariamente em situações em que a intubação endotraqueal pode estar dificultada pelo posicionamento. A infusão contínua de remifentanil e coadjuvantes no período desperto associou analgesia adequada e consciência plena.

Decompressive craniotomy for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery: mortality and outcome / Craniotomia descompressiva para tratamento do infarto maligno da artéria cerebral media: mortalidade e desfecho

ABSTRACT Objective To assess, by Rankin scale, the functional disability of patients who had a malignant middle cerebral artery (MCA) ischemic stroke, who underwent decompressive craniotomy (DC) within the first 30 days. Methods A cross-sectional study in a University hospital. Between June 2007 and December 2014, we retrospectively analyzed the records of all patients submitted to DC due to a malignant MCA infarction. The mortality rate was defined during the hospitalization period. The modified outcome Rankin score (mRS) was measured 30 days after the procedure, for stratification of the quality of life. Results The DC mortality rate was 30% (95% CI 14.5 to 51.9) for the 20 patients reported. The mRS 30 days postoperatively was ≥ 4 [3.3 to 6] for all patients thereafter. Conclusion DC is to be considered a real alternative for the treatment of patients with a malignant ischemic MCA infarction.

RESUMO Objetivo Avaliar a capacidade funcional de pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico no território da artéria cerebral média (ACM) submetidos à craniotomia descompressiva (CD) no período de 30 dias pela escala de Rankin. Métodos Estudo transversal em um hospital universitário. Entre junho de 2007 e dezembro de 2014, analisados retrospectivamente os registros de todos os pacientes submetidos a CD devido a enfarte maligno na ACM. A taxa de mortalidade foi definida durante o período de internação. O resultado da estratificação da qualidade de vida foi através da escala Rankin modificado (mRS) mensurado em 30 dias após o procedimento. Resultados A taxa de mortalidade CD foi de 30% (IC 95% 14,5-51,9) para os 20 pacientes relatados. A mRS 30 dias de pós-operatório foi => 4 [3,3-6] para todos os pacientes. Conclusão CD deve ser considerada uma alternativa real para o tratamento de pacientes com enfarte isquêmico no território da ACM.

Postoperative surveillance in neurosurgical patients - usefulness of neurological assessment scores and bispectral index / Monitoramento de pacientes neurocirúrgicos no pós-operatório - utilidade dos escores de avaliação neurológica e do índice bispectral

Abstract Background and objectives: We examined the additive effect of the Ramsay scale, Canadian Neurological Scale (CNS), Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), and Bispectral Index (BIS) to see whether along with the assessment of pupils and Glasgow Coma Scale (GCS) it improved early detection of postoperative neurological complications. Methods: We designed a prospective observational study of two elective neurosurgery groups of patients: craniotomies (CG) and non-craniotomies (NCG). We analyze the concordance and the odds ratio (OR) of altered neurological scales and BIS in the Post-Anesthesia Care Unit (PACU) for postoperative neurological complications. We compared the isolated assessment of pupils and GCS (pupils-GCS) with all the neurologic assessment scales and BIS (scales-BIS). Results: In the CG (n = 70), 16 patients (22.9%) had neurological complications in PACU. The scales-BIS registered more alterations than the pupils-GCS (31.4% vs. 20%; p < 0.001), were more sensitive (94% vs. 50%) and allowed a more precise estimate for neurological complications in PACU (p = 0.002; OR = 7.15, 95% CI = 2.1-24.7 vs. p = 0.002; OR = 9.5, 95% CI = 2.3-39.4). In the NCG (n = 46), there were no neurological complications in PACU. The scales-BIS showed alterations in 18 cases (39.1%) versus 1 (2.2%) with the pupils-GCS (p < 0.001). Altered CNS on PACU admission increased the risk of neurological complications in the ward (p = 0.048; OR = 7.28, 95% CI = 1.021-52.006). Conclusions: Applied together, the assessment of pupils, GCS, Ramsay scale, CNS, Nu-DESC and BIS improved early detection of postoperative neurological complications in PACU after elective craniotomies.

Resumo Justificativa e objetivos: Avaliamos o efeito aditivo da escala de Ramsay, Escala Neurológica Canadense (CNS), Escala da Enfermagem de Triagem de Delírio (Nu-DESC) e Índice Bispectral (BIS) para observar se, juntamente com a avaliação das pupilas e da Escala de Coma de Glasgow (GCS), melhorava a detecção precoce de complicações neurológicas no pós-operatório. Métodos: Projetamos um estudo observacional, prospectivo, de dois grupos de pacientes submetidos à neurocirurgia eletiva: craniotomia (Grupo C) e não craniotomia (Grupo NC). Analisamos a concordância e a razão de chance (OR) de alterações nas escalas neurológicas e no BIS na sala de recuperação pós-anestesia (SRPA) para complicações neurológicas no pós-operatório. Comparamos a avaliação isolada das pupilas e da GCS (pupilas-GCS) com todas as escalas de avaliação neurológica e o BIS (escalas-BIS). Resultados: No Grupo C (n = 70), 16 pacientes (22,9%) apresentaram complicações neurológicas na SRPA. As escalas-BIS registraram mais alterações do que as pupilas-GCS (31,4% vs. 20%; p < 0,001), foram mais sensíveis (94% vs. 50%) e permitiram uma estimativa mais precisa das complicações neurológicas na SRPA (p = 0,002; OR = 7,15, IC 95% = 2,1-24.7 vs. p = 0,002; OR = 9,5, IC 95% = 2,3-39,4). No grupo NC (n = 46) não houve complicações neurológicas na SRPA. As escalas-BIS mostraram alterações em 18 casos (39,1%) versus um caso (2,2%) com as pupilas-GCS (p < 0,001). Alteração na CNS na admissão à SRPA aumentou o risco de complicações neurológicas na enfermaria (p = 0,048; OR = 7,28, IC 95% = 1,021-52,006). Conclusões: Aplicados em conjunto, avaliação das pupilas, GCS, escala de Ramsay, CNS, Nu-DESC e BIS melhoraram a detecção precoce de complicações neurológicas no pós-operatório na SRPA após craniotomias eletivas.

Maintenance of balance between airway pressure and intracranial pressure in a patient with tracheal stenosis undergoing craniotomy: a case report / Manutenção do equilíbrio entre a pressão das vias aéreas e a pressão intracraniana em paciente com estenose traqueal submetido à craniotomia: relato de caso

Abstract Background and objectives: Tracheal stenosis is a rare but a life-threatening condition and anesthesia of a patient with tracheal stenosis is challenging for anesthesiologists. Maintaining stable hemodynamics and ventilation parameters are important issues in neuroanesthesia. Any increase in airway peak pressure and ETCO2 will result in increase in intracranial pressure which must be avoided during craniotomies. Tracheal stenosis could be a reason for increased airway pressure. Case report: We described a patient undergoing craniotomy with tracheal stenosis. Conclusion: Detailed preparation for intubation, to stabilize airway dynamics and to make the right decision for the surgery were important points. To maintain of a good balance between cerebral dynamics and airway dynamics were the pearls of this case.

Resumo Justificativa e objetivos: Estenose traqueal é uma doença rara, mas de risco, e a anestesia em paciente com estenose traqueal é um desafio para os anestesiologistas. Manter os parâmetros hemodinâmicos estáveis e a ventilação são questões importantes em neuroanestesia. Qualquer aumento da pressão de pico das vias aéreas e da ETCO2 resultará em aumento da pressão intracraniana, o que deve ser evitado durante craniotomias. A estenose traqueal pode ser uma razão para o aumento da pressão das vias aéreas. Relato de caso: Descrevemos o caso de um paciente submetido à craniotomia com estenose traqueal. Conclusão: A preparação detalhada para a intubação, estabilizar a dinâmica das vias aéreas e tomar a decisão certa para a cirurgia foram pontos importantes. Manter um bom equilíbrio entre a dinâmica cerebral e a dinâmica das vias aéreas foi a pérola deste caso.

The role of surgery in the management of women with gestational trophoblastic disease / Papel da cirurgia no manejo de mulheres com doença trofoblástica gestacional

ABSTRACT The Gestational Trophoblastic Disease includes an interrelated group of diseases originating from placental tissue, with distinct behaviors concerning local invasion and metastasis. The high sensitivity of the serial dosages of human chorionic gonadotrophin, combined with advances in chemotherapy treatment, have made gestational trophoblastic neoplasia curable, most often through chemotherapy. However, surgery remains of major importance in the management of patients with gestational trophoblastic disease, improving their prognosis. Surgery is necessary in the control of the disease's complications, such as hemorrhage, and in cases of resistant/relapsed neoplasia. This review discusses the indications and the role of surgical interventions in the management of women with molar pregnancy and gestational trophoblastic neoplasia.

RESUMO Doença trofoblástica gestacional inclui um grupo interrelacionado de doenças originadas do tecido placentário, com tendências distintas de invasão local e metástase. A alta sensibilidade das dosagens seriadas de gonadotrofina coriônica humana aliada aos avanços do tratamento quimioterápico tornou a neoplasia trofoblástica gestacional, curável, na maioria das vezes, através da quimioterapia. No entanto, a cirurgia permanece ainda, da maior importância na condução de pacientes com doença trofoblástica gestacional, melhorando seu prognóstico. A cirurgia é necessária no controle de complicações da doença, tais como hemorragia, e em casos de neoplasia resistente/recidivada. Esta revisão discute as indicações e o papel das intervenções cirúrgicas durante o manejo de mulheres com gravidez molar e neoplasia trofoblástica gestacional.

Osteoplastic Orbitozygomatic-Mastoid-Transattical Craniotomy

Objective The objective of this study is to introduce and describe a surgical technique called Osteoplastic Orbitozygomatic-Mastoid-Transattical Craniotomy (Osteoplastic OZ-MT) and to show the possibility of accomplishing osteoplastic craniotomies for other classical lateral transcranial approaches. Technique The Osteoplastic OZ-MT combines many lateral transcranial approaches. The surgical approach involves structures of lateral and basal portions of the skull, from the frontal bone, superolateral-inferolateral-posterolateral walls of the orbit, zygoma, zygomatic process, sphenoid greater and lesser wings, temporal fossa, mandibular fossa, zygomatic process of the temporal bone, petrous pyramid, mastoid, up to the parietal and occipital regions. The temporal muscle is totally preserved and attached to the one-piece-only bone flap. Results We have developed and used routinely the technique, including its variants and combinations, for about twenty years in children and adults to treat and/or remove mainly mesial, basal, intra, and/or extra-cranium lesions, from the anterior fossa, passing through the middle fossa and going up to the regions of the clivus, basilar artery, and cerebellumpontine angle, with greater surgical degree of freedom and consequent reduction of morbidity and mortality. So far, we have not had any complications nor important sequels, and the aesthetic and functional results are quite favorable. Conclusion The Osteoplastic OZ-MT is a very systematic, anatomical, feasible, and safe craniotomy. The synthesis is easy to do and can be reopened quickly if necessary. Variants and combinations allow us to opt for a more appropriate approach according to each case.

Objetivo Apresentar e descrever uma técnica cirúrgica denominada de Craniotomia Orbitozigomática- Mastóideo-Transatical Osteoplástica (OZ-MT Osteoplástica) e mostrar a possibilidade de realizar craniotomias osteoplásticas para os outros acessos transcranianos laterais clássicos. Técnica A OZ-MT Osteoplástica combina vários acessos transcranianos laterais. O acesso cirúrgico envolve estruturas das porções lateral e basal do crânio, do osso frontal, paredes súperolateral-ínferolateral-pósterolateral da órbita, zigoma, processo zigomático, asas maior e menor do esfenoide, fossa temporal, fossa mandibular, processo zigomático do osso temporal, pirâmide petrosa, mastoide, até as regiões parietal e occipital. O músculo temporal é totalmente preservado e aderido ao retalho ósseo de uma-peça-só. Resultado Temos desenvolvido e usado de rotina a técnica, incluindo suas variantes e combinações, por cerca de vinte anos, em crianças e adultos, para tratar e/ou remover principalmente aquelas lesões mesial, basal, intra e/ou extracranianas, desde a fossa anterior, passando pela fossa média e indo até às regiões do clivus, artéria basilar e ângulo ponto-cerebelar, com maior grau de liberdade cirúrgica e consequente redução da morbidade e mortalidade. Até agora, não tivemos nenhuma complicação e nem sequelas importantes e os resultados estético e funcional são bastantes favoráveis. Conclusões A OZ-MT Osteoplástica é uma craniotomia bastante sistematizada, anatômica, factível e segura. A síntese é fácil de ser feita e que pode ser reaberta rapidamente se necessário. Variantes e combinações nos permitem optar por um acesso mais apropriado conforme cada caso.

Abordaje único para aneurismas del círculo arterial cerebral / Unique craniotomy for aneurysms of the cerebral arterial circle

El objetivo del trabajo fue escribir la técnica quirúrgica y reportar la experiencia de nuestro hospital en el uso del abordaje pterional modificado como primera elección para el clipaje de aneurismas del círculo arterial cerebral en cualquier ubicación e incluso múltiples. Realizamos un estudio retrospectivo y reportamos una serie de 37 pacientes (25 mujeres y 12 hombres) con diagnóstico de aneurismas derivados del círculo arterial cerebral de distintas ubicaciones, desde enero del 2012 hasta marzo del 2015. Se presenta la experiencia de 51 aneurismas incluidos 8 casos de aneurismas múltiples y 9 aneurismas gigantes.Todos los aneurismas fueron clipados mediante un abordaje pterional modificado. Se describieron yesquematizaron los pasos del procedimiento quirúrgico secuencialmente. Mediante este análisis se estableceque el abordaje frontotemporoesfenoidal modificado (pterional) permite el acceso quirúrgico para el clipajede estas lesiones vasculares provenientes del círculo arterial cerebral lo cual correlaciona con la evidencia previa. La descripción detallada de la técnica quirúrgica favorece una adecuada comprensión de la anatomía quirúrgica y permite la reproducción de esta técnica.

The objective of the study was to describe our surgical and technical experience by reporting a series of 51 aneurysms treated by a pterional craniotomy as a unique approach foraneurismatic lesions of the cerebral arterial circle (Willis polygon). Retrospective study that reportsa series of 37 patients (25 females and 12 males) with diagnosis of aneurismatic lesions from different localization in the Willis polygon from January 2012 to March 2015. Fifty one (51)aneurismatic lesions were treated by a unique pterional craniotomy, including 8 cases of multiple aneurismatic disease and 9 giant aneurysms. Every lesion was clipped by the same pterional modified approach. Every step of this procedure was described and illustrated sequentally. This analysis establishes that the modified fronto temporoesfenoidal (pterional) craniotomy allows surgical access to the clipping of these vascular lesions, from the circle of Willis which correlates with previous evidence. The detailed description of the surgical technique promotes a proper understanding of surgical anatomy and allows playback of this technique.

Treatment of Craniodiaphyseal Dysplasia Presenting with Chiari Type-I

Objective Chiari malformation type-I (CM-1) is described radiographically as a simple displacement of the cerebellar tonsils at least 5 mm below the foramen magnum (FM). If CM-1 exists due to hyperostosis of the cranial bones, the authors were not able to determine a common consensus for the treatment of CM-1 and syringomyelia. Methods A 31-year-old-female presented to our hospital with bilateral facial paralysis, hypoesthesia and motor loss of the extremities. The patient had bilateral gag reflex loss, phonation disorder and dysarthric speaking. Sensory and motor deficits were available at the bilateral upper and lower extremities. The skeletal radiographs revealed extensive thickening and sclerosis of the calvarial and facial bones, moderate widening and sclerosis of the clavicles and ribs, and that the internal auditory canal (IAC) and the optic foramen (OF) were narrowed. CM-1 and syringomyelia secondary to the small posterior fossa were due to calvarial hyperostosis. The patient underwent posterior fossa decompression and duraplasty. In addition, a syringosubarachnoid shunt was placed at the level of C7-T1. The symptoms of lower cranial nerve palsy and motor loss were recovered, but the symptoms of the foraminal stenosis, such as visual and auditory losses and facial paralysis were not recovered in any way. Conclusion We described in this case report CM-1 as a late complication of craniodiaphyseal dysplasia (CDD), and the difficulties in its treatment. In the treatment of these patients with CDD, posterior fossa decompression and syringosubarachnoid shunting are necessary, in spite of all the risks of these procedures.

Objetivo A malformação Chiari tipo-I (MC-1) é descrita radiograficamente como um simples deslocamento da tonsila cerebelar de pelo menos 5 mm abaixo do forame magno (FM). Se houve MC-1 em função da hiperostose dos ossos do crânio, os autores não foram capazes de determinar um consenso para o tratamento de MC-1 e siringomielia. Métodos Paciente de 31 anos deu entrada com paralisia facial bilateral, hipoestesia e perda motora das extremidades. A paciente apresentou perda de reflexo de vômito bilateral, desordem fonética e disartria. Deficiência motora e sensorial foram identificadas em ambas as extremidades superiores e inferiores. Radiografias do esqueleto revelaram extensa espessamento e esclerose dos ossos calvários e faciais, ampliação moderada e esclerose das clavículas e costelas, além de estreitamento do canal auditivo interno (CAI) e do forame ótico (FO). A MC-1 e siringomielia secundária à pequena fossa posterior ocorreram devido à hiperosteose calvarial. A paciente foi submetida a descompressão da fossa posterior e duroplastia. Somado a isso, um shuntsiringo-subaracnóideo foi colocado na altura da C7-T1. Os sintomas de paralisia donervo craniano inferior e a perda motora foram recuperados, mas os sintomas de estenose do forame, como por exemplo perdas auditivas e visuais, ou paralisia facial, não foram recuperados em nenhum nível. Conclusão descrevemos neste relato de caso a MC-1 como uma complicação posterior da displasia craniodiafisária (DCD), além das dificuldades em seu tratamento. No tratamento desta paciente com DCD, são necessários a descompressão da fossa posterior e o shunt siringo-subaracnóideo, apesar de todos os riscos neste procedimento.

Cranioplastias: estratégias cirúrgicas de reconstrução / Cranioplasties: surgical reconstruction strategies

INTRODUÇÃO: As reconstruções dos ossos do crânio podem ser especialmente desafiadoras. Existem três indicações para se realizar uma cranioplastia: readquirir proteção contra traumas, recuperação do contorno craniano e tratamento da síndrome de trefinado. Este trabalho tem como objetivo mostrar a experiência do autor com cranioplastias e discutir as estratégias cirúrgicas de reconstrução. MÉTODOS: Foi feita uma análise retrospectiva de 16 casos consecutivos de reconstrução craniana operados na saúde pública (INTO - RJ) e na prática privada em 2013 e 2014. RESULTADOS: De janeiro de 2013 a janeiro de 2014, 16 pacientes foram operados. Treze eram homens. A idade foi de 10 a 72 anos. Doze pacientes tiveram sua reconstrução feita com enxerto de parietal, 2 com prótese customizada, 1 com redução e fixação da fratura, e 1 com reconstrução de partes moles. A maioria dos defeitos estavam localizados na região fronto-orbital. As próteses customizadas foram usadas em defeitos de 192 e 22,5 cm2. Tivemos complicações em 5 pacientes: lesão de seio sagital, irregularidade no contorno, seroma, não integração do enxerto, vazamento de líquor e extrusão da prótese. Todas as complicações foram resolvidas sem prejuízo à reconstrução. O seguimento variou de 10 a 22 meses. Todos mostraram-se satisfeitos com as reconstruções e houve melhora de funções neurológicas. CONCLUSÃO: A cranioplastia é uma cirurgia primariamente reparadora para recuperar a função protetora do crânio e tratar a síndrome do trefinado. O enxerto autólogo de parietal segue sendo a primeira escolha. A prótese está indicada quando há um grande defeito ou quando a captação do enxerto parietal não é possível.

INTRODUCTION: Reconstruction of the skull bones can prove challenging. There are three indications for carrying out cranioplasty: (1) recovery of protection against trauma, (2) recovery of the cranial contour, and (3) treatment of the syndrome of the trephined. The objective of this report is to present the experience of the author with cranioplasties, and discuss surgical reconstruction strategies. METHODS: This report presents a retrospective analysis of 16 consecutive cases of cranial reconstruction, which were operated in 2013 and 2014 in the public health service (INTO - RJ) and in the private practice. RESULTS: From January 2013 to January 2014, 16 patients underwent surgery. Thirteen were men. Their age ranged from 10 to 72 years. Twelve patients underwent reconstruction with a parietal graft, two with custom prosthesis, one with fracture reduction and fixation, and one with reconstruction of soft parts . Most of the defects were located in the fronto-orbital region. The customized prostheses were used in defects of 192 cm2 and 22.5 cm2. Complications occurred in five patients: lesion of the sagittal sinus, irregularity in the contour, seroma, failure in graft integration, leakage of cerebrospinal fluid, and extrusion of the prosthesis. All the complications were resolved without impairment to the reconstruction. The follow-up time ranged from 10 to 22 months. All the patients were pleased with the reconstructions, and improvement of the neurological functions was reported. CONCLUSION: Cranioplasty is a primarily restorative surgical procedure that is used to restore the protective function of the skull and to treat the syndrome of the trephined. The autologous parietal graft is the surgeons' first choice. The prosthesis is indicated when there is a major defect or when the harvesting of a parietal graft is not possible.

Orbitozygomatic craniotomy in three pieces: tips and tricks / Craniotomia orbitozigomática em três peças: dicas e truques

ABSTRACT Objective Didactically describe the orbitozygomatic craniotomy made in three pieces. Method This approach was performed, from 2002 to 2011, in 49 patients admitted at Beneficência Portuguesa of São Paulo Hospital. Results Twenty-seven patients had vascular lesions and twenty-two suffered for intracranial skull base tumors. The vascular lesions varied from cavernous angiomas inside the mesencephalum, high bifurcation basilar tip aneurysms, superior cerebellar arteries aneurysms and arteriovenous malformations in the interpeduncular cistern. Skull base tumors as meningiomas, interpeduncular hamartomas and third ventricle floor gliomas were among the neoplastic lesions approached. We had no permanent injuries and minimal transient complications had occurred. Conclusion It is a descriptive text, organized in the sequence of the main stages in which such a craniotomy is performed, describing in details the technique in which this group of evolutionarily authors came to accomplish the task.

RESUMO Objetivo Descrever didaticamente a craniotomia orbitozigomática realizada em três peças. Método Esse acesso foi realizado em 49 pacientes, de 2002 a 2011 em pacientes admitidos no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Resultados Vinte e sete pacientes apresentavam lesões vasculares e vinte e dois sofriam de tumores da base do crânio. As lesões vasculares variaram entre angiomas cavernosos do mesencéfalo, aneurismas topo da artéria basilar com bifurcações altas, aneurismas da artéria cerebelas superior a malformações arteriovenosas na cisterna interpeduncular. Tumores da base do crânio como meningeomas, hamartomas interpedunculares e gliomas no assoalho do terceiro ventrículo estão entre as lesões neoplásicas abordadas. Nós não tivemos sequelas definitivas e tivemos mínimas complicações temporárias. Conclusão Trata-se de um texto descritivo, dividido conforme as principais etapas da realização desta craniotomia, o qual descreve com detalhes a técnica com que o presente grupo de autores evolutivamente veio a realizá-la.

Prototipagem: aplicações na cirurgia crâniomaxilo- facial do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)- RJ / Prototyping: applications in craniomaxillofacial surgery at the Brazilian National Institute of Traumatology and Orthopedics (INTO)-RJ

A prototipagem é um processo de construção para obter protótipos físicos a partir de modelos 3D digitais. A introdução da prototipagem na medicina é recente. Caso1 - Paciente de 18 anos portador de defeito craniano de 192 cm2 secundário a uma craniotomia descompressiva. Foi feita uma cranioplastia com prótese customizada confeccionada a partir da prototipagem. Caso 2 - Paciente de 34 anos portador de sequela de fratura panfacial. Apresentava importante defeito do complexo zigomático-orbitário, com grande deslocamento do zigoma. O plano cirúrgico foi feito com o protótipo; e o protótipo foi levado à sala de cirurgia para auxiliar o ato operatório. Caso 3 - Paciente 29 anos portadora de um ameloblastoma de mandíbula da região subcondilar até parassínfise direita. Foi feita a prototipagem do esqueleto craniofacial e fíbula, e uma cirurgia de modelo 1 dia antes. Discussão: A prototipagem pode ter aplicação na cirurgia craniofacial de várias maneiras: confecção de próteses customizadas, planejamento cirúrgico e educação dos residentes e pacientes. No caso 1, a prótese customizada tem como vantagens a ausência de área doadora e o excelente resultado estético. No caso 2, a presença do protótipo na sala de cirurgia ajudou a identificar com mais rapidez o zigoma para resposicioná-lo. No caso 3, a cirurgia de modelo diminuiu a morbidade da área doadora; definiu a osteotomia da fíbula e as margens de ressecção; moldou a placa; escolheu os parafusos; encaixou a prótese de côndilo na ATM; alcançou a melhor oclusão possível; e diminuiu tempo cirúrgico, anestesia, e custo hospitalar.

prototypes from 3D digital models. The introduction of prototyping in medicine is a recent event. Case 1: An 18-year-old patient with a 192 cm2 cranial defect secondary to a decompressive craniectomy. A cranioplasty was performed using a customized prosthesis manufactured by prototyping. Case 2: A 34-year-old patient with a panfacial fracture sequelae. This patient had a relevant defect in the zygomatico-orbital complex, with great zygoma dislocation. Surgical planning was performed using the prototype, which was taken to the surgery room to support the surgery. Case 3: A 29-year-old patient with a mandibular ameloblastoma from the subcondylar region to the right parasymphysis. Prototyping of the craniofacial skeleton and fibula were carried out in addition to a model surgery that was performed on the previous day. Discussion: Prototyping can be applied to craniofacial surgery in many ways, such as customized prosthesis manufacturing, surgical planning, and education of residents and patients. In case 1, a customized prosthesis had the advantage of not requiring a donor area and resulted in excellent esthetic results. In case 2, the presence of the prototype during surgery helped identify the zygoma more quickly in order to reposition it. In case 3, the model surgery helped decrease morbidity of the donor area, define fibular osteotomy and the resection margins, mold the plate, select the screws, ensure the condylar prosthesis fit in the temporomandibular joint (TMJ ), achieve the best occlusion possible, and reduce the surgical time, anesthesia, and hospital-associated costs.

Interferência e características do edema periorbital no exame pupilar após craniotomia / Interference and characteristics of periorbital edema in pupil examination after craniotomy

Objetivo Avaliar a interferência e características do edema periorbital no exame pupilar, em pacientes submetidos a craniotomia por via anterior. Métodos Estudo de coorte prospectivo realizado em pacientes no pós-operatório na unidade de terapia intensiva e internação de neurocirurgia. A interferência e características do edema periorbital no exame pupilar foram avaliados da admissão do paciente até sétimo dia de pós-operatório. O exame pupilar foi realizado por enfermeiros. Resultados Foram avaliados 100 pacientes e a incidência de edema periorbital foi de 80%. O enfermeiro não realizou o exame pupilar em 24 (30%) pacientes. As características que influenciaram na realização do exame pupilar foram coloração arroxeada e intenso edema periorbital. Conclusão O edema periorbital estava presente na maioria dos pacientes no pós-operatório de craniotomia e o exame pupilar não foi realizado em 30% dos pacientes. A presença de intenso edema periorbital e de coloração arroxeada foram características que prejudicaram o exame pupilar...

Objective To assess the interference and the characteristics of periorbital edema in pupil examination with patients who underwent anterior craniotomy. Methods Prospective cohort study conducted postoperatively in an intensive care unit and neurosurgery ward. Interference and characteristics of periorbital edema in pupil examination were assessed between patients’ admission and the seventh day of the postoperative period. Pupil examination was performed by nurses. Results One hundred patients were examined and the incidence of periorbital edema was 80%. Pupil examination was not performed by a nurse in 24 patients (30%). The characteristics that influenced the performance of pupil examination were purplish coloration and severe periorbital edema. Conclusion Periorbital edema was found in most postoperative craniotomy patients and pupil examination was not performed in 30% of them. The presence of severe periorbital edema and purplish coloration were the factors that hampered pupil examination...

Cisto aracnóideo intradiploico não traumático ­ Relato de caso / Nontraumatic Intradiploic Arachnoid Cyst ­ Case report

Existem apenas 14 casos descritos de cistos aracnóideos intradiploicos sem traumatismo craniano prévio. O objetivo deste estudo é relatar um caso de cistos aracnóideos intradiploicos e alertar para a possibilidade deste diagnóstico entre as lesões osteolíticas do crânio. Umpacientemasculino de 74 anos, com histórico de adenocarcinoma de próstata, tratado com radioterapia há 2 anos, realizou tomografia de crânio para investigação de tontura. Esta mostrou lesão lítica de 2 cm parietoccipital direita. Não havia história de trauma ou alteração neurológica. A ressonância magnética mostrou tecido isointenso ao parênquima cerebral preenchendo a cavidade óssea. O paciente foi submetido à craniectomia ao redor da lesão e foi identificada herniação de tecido encefálico para dentro da díploe craniana. Ao exame anatomopatológico não foram encontradas células neoplásicas, mas sim a presença de cavidade intraóssea com superfície interna recoberta por faixa de tecido conjuntivo fibrilar frouxo e tecido cerebral com morfologia preservada, estabelecendo o diagnóstico de cisto intradiploico com herniação de tecido cerebral. Cistos aracnóideos intradiploicos são geralmente achados incidentais. A cirurgia é necessária para o diagnóstico, mas pode ser evitada em pacientes assintomáticos e quando não há evidência de neoplasia maligna. Portanto, se o tratamento conservador for escolhido, sugere-se seguimento clínico e imagenológico, já que a história natural é desconhecida.

There are only 14 reported cases of intradiploic arachnoid cysts without prior head injury. The aim of this study is to report a case of intradiploic arachnoid cysts. Neurosurgeons must be aware of this possibility among osteolytic lesions of the skull. A male patient, 74 years old, with a history of prostate adenocarcinoma treated with radiotherapy for two years, held cranial tomography for investigation of dizziness. This showed a 2 cm parietal-occipital osteolytic lesion. There was no history of trauma or neurological disorder. The magnetic resonance imaging showed tissue filling the bone cavity that was isointense to brain parenchyma. The patient underwent craniectomy around the lesion, and brain tissue herniation was identified into the cranial diploe. Histopathology did not demonstrate neoplastic cells; the inner surface of the bone cavity was covered by loose fibrillar connective tissue and brain tissue with preserved morphology, establishing the diagnosis of IAC with brain tissue herniation. Intradiploic arachnoid cysts are usually incidental findings. Surgery is required for diagnosis, but it can be avoided in asymptomatic patients when there is no evidence of malignancy. Therefore, if conservative treatment is chosen, close clinical and imaging follow-up is advised, since IAC natural history is unknown.

Craniotomia descompressiva: indicações e técnicas / Decompressive craniectomy: indications and techniques

Introdução: a craniotomia descompressiva (CD) é método cirúrgico indicado para a redução imediata da pressão intracraniana (PIC) em geral, diante de tumefação cerebral, hematoma subdural agudo e algumas doenças não traumáticas. A técnica consiste em craniotomia e ampliação da dura-máter para se acomodar o cérebro tumefeito. Revisão da literatura: vários estudos com indicações de CD apresentam resultados distintos entre si. Não existem evidências que justifiquem sua aplicação de rotina em adultos com traumatismo cranioencefálico (TCE) grave, mas em crianças parece que sim. Discussão: a refratariedade da hipertensão intracraniana (HIC) às medidas clínicas é achado indireto de perda da autorregulação cerebral, o que configura a presença de um Brain Swelling (BS), ou tumefação cerebral. A CD está indicada nos casos de BS, seja bi (Marshall III) ou unilateral (Marshall IV). A técnica do procedimento requer a retirada óssea ampla, maior que as usualmente utilizadas nos hematomas e contusões, sendo preferencial a incisão em 'T'- Kemp, por permitir acesso amplo às regiões frontotemporoparietal e grande descompressão óssea. Após a craniotomia, procede-se à diérese dural seguida de duroplastia e, por fim, recolocação do flap ósseo ao seu local original, após redução do abaulamento. Conclusão: a CD é eficaz em reduzir imediatamente a PIC, evitando-se a HIC, que é fator de mau prognóstico. Sua utilidade é especialmente observada se realizada precocemente em vítimas de TCE e com HIC quando comparada à sua realização tardia e com medidas clínicas de controle da PIC, como coma barbitúrico e hipotermia.

Introduction: Decompressive craniectomy (DC) is a surgical method indicated for immediate reduction of intracranial pressure (ICP) in general facing brain swelling, acute subdural hematoma, and some non-traumatic diseases. The technique consists of craniectomy and expansion of the dura-mater to accommodate the swollen brain. Literature review: several studies with DC indications show distinct results. There is no evidenceto justify its routine use in adults with serious traumatic brain injury (TBI); however, it is indicated in children. Discussion: the refractoriness of intracranial hypertension (ICH) towards clinical measures is an indirect finding of cerebral auto-regulation loss, which configures the presence of Brain Swelling (BS), or swelling of the brain. DC is indicated in cases of BS, being bi- (Marshall III) or unilateral (Marshall IV). The technique requiresbroad bone removal, greater than the usually used in bruises and contusions. The incision in 'T'- Kemp is preferred for allowing broad access to the frontotemporoparietal regions and great bone decompression. After craniectomy, dural diaeresis followed by duroplastia is conducted and, finally with the replacement of the bone flap to its original location after bulging reduction. Conclusion: DC is effective in immediately reducing ICP, avoiding ICH, which is a factor for poor prognosis. Its usefulness is especially observed if carried out prematurely in TBI victims with ICH when compared to being carried outlate and with clinical measures of ICP control such as barbiturate coma and hypothermia.

Protótipo para realização de cranioplastia de baixo custo / Prototype for cranioplasty low cost in postoperative decompressive craniotomy

Objetivo: O presente trabalho propõe uma técnica para realização de cranioplastia com metilmetacrilato em formas pré-moldadas e esterilizadas visando evitar cranioplastia com prototipagem pré-moldada.Método: Conforme rotina apresentada, o flap ósseo realizado para craniotomia descompressiva é armazenado em recipientes com formol e enviado para o serviço de patologia do hospital. Quando realizamos a cranioplastia, utilizamos o flap ósseo armazenado para realização dos moldes que serão utilizados na cranioplastia. Resultado: O resultado estético é muito bom e os índices de complicação e infecção são baixos. Conclusão: Apresenta resultados estéticos semelhantes aos casos de prototipagemcom baixo custo na confecção.

Objective: This paper proposes a technique for cranioplasty with methyl methacrylate and molded into shapes pre-sterilized to avoid aiming cranioplasty with pre molded prototyping. Method: As presented routine bone flap performed to decompressive craniectomy is stored in containers with formalin and sent to the pathology service of the hospital. When we performed the cranioplasty, we used the bone flap stored for realization of molds that will be used in cranioplasty. Result: The aesthetic result is very good and the rates of complication and infection are lo